2017年，我市认真贯彻落实国务院医改办等八部门联合印发的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》（国医改办发〔2016〕4号）、自治区医改办等九部门联合印发的《关于印发广西壮族自治区公立医疗机构药品集中采购“两票制”实施方案（试行）的通知》（桂医改办〔2017〕18号）精神，市医改办、市卫生计生委等八部门联合制定、印发了《关于印发桂林市公立医疗机构药品集中采购“两票制”实施方案（试行）的通知》（市医改办发字〔2017〕43号）。按照自治区的要求，我市作为全区五个公立医院综合改革国家联系试点城市之一，于2017年9月1日起率先在药品采购中实行“两票制”（指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票）。为及时掌握我市公立医疗机构药品采购“两票制”的落实情况，11上旬，市医改办组织市卫生计生委、食品药品监督管理局、市人社局、市物价局等部门对全市县级以上公立医疗机构、部分乡镇卫生院和部分药品配送企业等单位落实药品采购“两票制”情况进行了督查。从督查结果看，我市总体上落实情况良好。

一、基本情况

被督查的61家医疗机构（县级以上44家，乡镇卫生院17家）与药品配送企业应签承诺书541份，已签承诺书534份，签约率为98.71%。9月1日至10月31日期间，应落实药品采购“两票制”品规数为21535个·次，已落实“两票制”的品规数为19203个·次，落实率为89.17%。

药品采购“两票制”落实率为100%的医疗机构有17家，占被督查医疗机构总数的27.87%；落实率在95%—100%（不含100%）之间的医疗机构有17家，占督查医疗机构总数的27.87%；落实率在80%—95%（不含95%）之间的医疗机构有12家，占督查医疗机构总数的19.67%；落实率在50%—80%之间的医疗机构有12家，占督查医疗机构总数的19.67%；落实率低于50%的医疗机构有3家（见附件），占督查医疗机构总数的4.92%。

二、落实成效

（一）领导重视，政策宣传到位。各县（区）医改办、卫计部门及时传达学习国家、自治区和我市关于落实药品采购“两票制”的有关文件，各相关单位和公立医疗机构工作人员及时领会药品采购“两票制”政策精神。灌阳县利用公立医院集团化优势，5月率先实行药品采购“两票制”，县域公立医疗机构“两票制”落实率为100%。全州县卫计局组织各医疗卫生单位召开“两票制”专门培训会议，解读政策文件。桂林医学院附院利用医院的OA平台推送“两票制”的政策要求，让全院的医护人员清楚：什么是“两票制”、为什么实施“两票制”、实施“两票制”可能对工作产生的影响等。通过系列的宣传培训，为“两票制”的落实奠定了良好的基础。

（二）各公立医疗机构在“两票制”过渡期工作开展情况良好。过渡期内，各级医疗机构对采购的药品品规数进行了盘点，并主动与配送企业签订承诺书。全州县卫计局印发《关于重新确定入围产品在公立医疗机构的药品配送关系的通知》（全卫体改〔2017〕5号）文件，要求各医疗机构进行药品盘点，对不符合“两票制”的药品进行下架及清退工作。

（三）“两票制”承诺书签约率较高。绝大多数医疗机构与药品配送企业重新签订了《药品购销合同》、《医药产品购销廉洁合同》，同时促使药品配送公司按时递交了《药品采购“两票制”承诺书》，确保“两票制”工作在9月1日按时顺利的开展，全市“两票制”承诺书签约率98.71%。

（四）药品采购“两票制”落实效果良好。在两个月时间里，全市采购药品品规数为21535个·次，已落实“两票制”的药品品规数为19203个·次，落实率为89.17%。

三、存在的主要问题

（一）压缩中间环节、降低药品虚高价格和采购成本的目标没有实现。从督查情况看，各公立医疗机构药品采购价格在实施“两票制”后没有下降的迹象，与“两票制”实施前在价格上没有区别。

（二）部分药品品规涨价幅度大，且缺货严重。药品采购“两票制”实施以来，低价药、抢救药、以及一些国家基本药物缺货严重，满足不了临床用药需求，而且有些药品恢复供应后价格涨幅较大，部分药品涨幅达到几倍甚至十几倍。

（三）票货同行落实不够到位。部分药品由于各生产企业的供货增值税发票不能与药品同时到达，导致药品不能及时送达入库；药品采购周期延长，供货不稳定，时有时无，从而耽误临床用药。公立医疗机构普遍存在药品配送企业不能及时提供第二票发票（销售清单）的情况。

（四）公立医疗机构日常用药受到影响。由于药品采购议价、“两票制”，导致部分药厂弃权，出现药品短缺现象，医院内很多常用药不能正常采购，影响医院医保支付和科室医生用药选择。

（五）药品配送企业难以同时满足配送全品种和落实“两票制”两个条件。由于自治区招标平台提供给医院选择采购的药品配送商有限制，使得一些有配送资质且与医院有配送关系的药品配送公司无法满足医院药品的供给，但医院又不能到无配送资质的其他有货的公司采购。因为存在有资质的药品配送企业无货源，有货源的药品配送企业无资质的现象，从而导致配送的药品无法满足医院临床用药需求的结果。

（六）个别公立医疗机构落实药品购销合同不到位。未按照“两票制”药品购销合同及承诺书之约定付款，而是在采购的某批次药品用完之后才付款，使药品配送企业货款不能及时回笼。

四、确保“两票制”落实到位工作建议

（一）各公立医疗机构对已签订协议的药品配送企业进行重新梳理，对配送能力不足，无法满足临床用药需求的药品配送企业，及时调换成配送能力强、药品目录全的药品配送企业（含央企、国企、上市公司等），以确保临床用药需求。同时，公立医疗机构主动督促药品配送企业落实“两票制”工作要求，并建立规范的“两票制”台账资料。

（二）卫计部门进一步加大宣传力度，确保公立医疗机构药事工作人员了解政策、吃透精神，抓好“两票制”工作的落地。同时建立督查机制，不断巩固“两票制”工作成果。

（三）食品药品监督管理部门加大对辖区药品配送企业的政策宣讲，引导药品配送企业自觉落实“两票制”任务。同时，建立药品配送企业“两票制”定期督查制度，通过书面通报、奖优罚劣等形式促使药品配送企业落实到位。

（四）税务部门加大对辖区药品生产企业、药品配送企业的管理和监督，通过建立药品采购“两票制”定期核查、定期通报、约谈、处罚等机制，进一步规范药品生产、流通领域的秩序。

（五）各级医改部门发挥好统筹协调作用，牵头组织相关部门，建立药品采购“两票制”经常性督导检查工作机制，加大督查力度，确保药品采购“两票制”落实到位。

                                     (文/李寒)